Dolore

IL DOLORE

Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain – 1986) e secondo l’associazione dell’O.M.S: Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.

Il dolore può essere considerato come l’insieme di:

• percezione, che costituisce la presa di coscienza e il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi;
• esperienza, determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali. I vissuti emotivi hanno un ruolo causale nella genesi del dolore e ne determinano le risposte contribuendo alla cronicizzazione, alla conseguente disabilità e all’aderenza dei trattamenti proposti.

Il dolore può avere diverse caratteristiche e il fatto, che sia un’esperienza personale, implica un valore soggettivo difficilmente qualificabile. La difficoltà più grossa è misurare e valutare un dolore nella sua completezza.

Quando parliamo di dolore nocicettivo, parliamo di un meccanismo di difesa naturale attivato dall’organismo al fine di evitare ulteriori danni fisici. Questo spiega la sua importanza: senza di esso rischieremo di subire lesioni di parti vitali senza rendercene conto.

Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificato come:

• Transitorio, che scompare con la cessazione del dolore;
• Acuto, di breve durata, con un evidente rapporto causa/effetto. Scompare con la riparazione del danno;
• Recidivo;
• Persistente, dove è presente permanenza dello stimolo;
• Cronico, dato da una trasformazione del dolore acuto. Si crea una condizione percettiva differente, dove il dolore non è più percepito in relazione ad uno stimolo, a scopo autoprotettivo, ma diventa malattia.

TRASMISSIONE DEL DOLORE

Il dolore viene segnalato al cervello attraverso recettori specifici, chiamati nocicettori. È sbagliato pensare che le sensazioni dolorose siano create esclusivamente dai nocicettori. Esistono, infatti, Nocicettori Specifici che rispondono a stimoli sopra soglia dolorosi, e neuroni ad ampio range che rispondono a stimoli polivalenti. Questi ultimi esistono in stretta vicinanza con altri neuroni sensoriali, di tatto, di temperatura e di vibrazione, e sono raggruppati negli stessi nervi. Nel loro percorso dalla periferia al midollo e fino alla corteccia cerebrale sono concatenati tra di loro, per produrre alla fine una sensazione chiara. Non esiste un percorso netto di segnali solo nocicettivi. Pare che i nocicettori forniscano segnali anche per stimoli fisici (pressione, trazione, temperatura) e chimici (acidità, alcalinità esagerati). Lo stimolo percepito dai nocicettori, viene poi condotto lungo le fibre nocicettive e successivamente arriva al nervo sensitivo, per finire poi a livello centrale.

Si distinguono due tipi di fibre nocicettive:

• fibre C, a conduzione lenta;
• fibre A-delta, a conduzione rapida.

DOLORE CRONICO

La cronicizzazione del dolore è un grande problema terapeutico. Parliamo di dolore cronico, quando il dolore persiste per più di sei mesi.

Dagli ultimi studi, sembra che in pazienti con dolore cronico, sia presente un polimorfismo genico che porta a ipersensibilità ad dolore e ridotta capacità di arginare i fenomeni infiammatori.

Oggi, si conoscono diversi meccanismi alla base della patogenesi della cronicizzazione del dolore, ma si pensa che molti siano ancora ignoti.

1. I neuroni nocicettivi, dopo un periodo prolungato di stimolazione, modificano il loro numero e i recettori tendono ad andare maggiormente in superficie.
2. Le variazioni metaboliche mantengono i canali di trasmissione sempre aperti.
3. Si vengono a formare nuove fibre e dove era presente un piccolo sentiero di trasmissione, si viene a creare una autostrada di facile e veloce percorrenza.

Il messaggio di dolore, viene trasmesso alle aree corticali compreso il sistema limbico, che supporta svariate funzioni psichiche come emotività e comportamento. Questo sistema in fase cronica trasforma sentimenti protettivi in depressione e tristezza. La depressione, porta successivamente ad un abbassamento della soglia del dolore. Il dato rilevato negli studi clinici che valutano la qualità di vita in soggetti che presentano dolore cronico, consiste nella presenza del peggioramento di importanti aspetti psicologici e sociali della qualità della vita, che molto spesso si traduce in peggioramento della malattia stessa.

INFIAMMAZIONE: DA DOLORE NOCICETTIVO A DOLORE NEUROPATICO

L’infiammazione è un meccanismo di difesa che costituisce una risposta protettiva verso un’azione dannosa.

Il suo obiettivo, è l’eliminazione della causa tissutale del danno e l’avvio del processo riparativo.

Clinicamente, i segni cardini dell’infiammazione sono:

• rossore:(rubor) arrossamento dovuto all’aumento di sangue nella zona lesa;
• gonfiore (tumor) rigonfiamento dovuto all’edema;
• calore (calor) aumento della temperatura in seguito ad aumento del metabolismo cellulare;
• dolore (dolor) per alterazioni biochimiche;
• lesione della funzione (functio laesa) a causa del dolore e degli squilibri indotti dall’infiammazione.

La cellula che media la risposta infiammatoria tissutale, si chiama mastocita.

Durante il fenomeno infiammatorio, questa cellula si attiva (degranula) e rilascia tutti i fattori che dovrebbero portare ad una risoluzione del problema.

In alcuni casi ci troviamo difronte ad una iperattivazione del mastocita, la quantità delle sostanze rilasciate dal mastocita, è nettamente superiore al normale, fino a diventare dannosa per l’organismo.

All’interno del mastocita sono presenti “sostanze” che portano ad importanti modificazioni:

• i mediatori dell’infiammazione (bradichinina, fattori vasoattivi, istamina, sostanza P), che causano dilatazione vasale, rossore, edema, calore, e quindi dolore e bruciore locale;
• serotonina, importante neuromediatore fra il mastocita e le fibre nervose;
• sostanze neurotrofiche – come il fattore di crescita dei nervi (Nerve Growth Factor, NGF) – che moltiplicano le terminazioni nervose del dolore (Bornstein et Al. 2004; Graziottin 2004b, 2008a; Graziottin e Brotto 2004), rendendo più intense le sensazioni algiche stesse e creando le premesse per il viraggio da dolore nocicettivo a neuropatico.

In condizioni di iperattivazione, per esempio, il fattore di crescita dei nervi, rilasciato in quantità decisamente superiori alla norma, porta ad una incontrollata proliferazione delle terminazioni nervose del dolore, portando ad una eccessiva risposta dolorosa a stimoli dolorosi di leve entità (iperalgesia). Le fibre, inoltre, tendono a moltiplicarsi anche verso la superficie tissutale, in questo modo, stimoli innocui vengono percepiti come dolorosi. Spesso capita che il semplice toccare la parte interessata provochi una sensazione di dolore o bruciore (allodinia).