Riabilitazione pavimento pelvico

INFORMAZIONI GENERALI

Riabilitare è un termine che significa semplicemente restituire un’abilità, che si presume perduta, ma che si può riattivare. Riabilitare il pavimento pelvico vuol dire, dunque, permettere alla donna di migliorare le “performance” del suo muscolo, in modo da consentire al pavimento pelvico di espletare correttamente le sue funzioni di sfinteriali, sessuali e di sostegno.

 

PAVIMENTO PELVICO

Il pavimento pelvico è costituito dall’insieme delle strutture muscolari e fasciali che vanno a chiudere inferiormente il bacino. Il muscolo elevatore dell’ano è la struttura principale del pavimento pelvico con funzione di mantenimento della continenza urinaria e fecale, sessuale, riproduttiva, di sostegno degli organi pelvici ed interviene nella biomeccanica del cingolo pelvico.

Il pavimento pelvico o diaframma perineale si estende dalla sinfisi pubica al coccige e va a chiudere in basso la cavità addominale, dove sono contenuti i visceri pelvici.

Lateralmente i suoi confini sono sostanzialmente individuabili a livello delle tuberosità ischiatiche.

Il pavimento pelvico è formato dalle seguenti strutture anatomiche:

  • Diaframma pelvico costituito dalla catena degli elevatori dell’ano che possono essere suddivisi in due gruppi, lo strato esterno o sfinterico (muscolo pubo-coccigeo ileo-coccigeo e ischio-coccigeo) e lo strato interno o elevatore ( muscolo pubo-rettale).  La parte più importante è rappresentata dal muscolo pubo-coccigeo che chiude l’ingresso pelvico, tranne i punti in cui passano l’uretra, lo hiatus vulvare (nella donna) e l’ano.
  • Diaframma uro-genitale che comprende il muscolo trasverso profondo del perineo.
  • Muscoli della loggia bulbo-clitoridea che sono i muscoli trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso e bulbocavernoso, che assieme al diaframma urogenitale, partecipano alla chiusura dello hiatus urogenitale.
  • Strutture aponeurotiche di rinforzo che comprendono le fasce e i legamenti che svolgono la funzione di sostegno dei visceri pelvici.

 

RIABILITAZIONE

La riabilitazione perineale è una tecnica finalizzata a migliorare il tono e la contrattilità dei muscoli del perineo, può quindi essere definita come un insieme di tecniche conservative, manuali e strumentali, che hanno come obiettivo la correzione di molteplici disfunzioni a carico del pavimento pelvico.

 

Queste tecniche si prestano al raggiungimento di 4 obiettivi:

Ginecologico: prevenzione e/o terapia della statica pelvica(nella donna).

Urologico: prevenzione e/o terapia dell’incontinenza urinaria, difficoltà di svuotamento vescicale e sindromi dolorose.

Colonproctologico: prevenzione e recupero della funzione ano-rettale.

Sessuologico: miglioramento di patologie da dolore sessuale, positiva ripercussione sulla quantità e qualità di vita sessuale.

 

Il piano di trattamento è chiaramente dipendente dai singoli problemi lamentati dal paziente.

E’ pertanto, assolutamente necessaria un’accurata valutazione preliminare che caratterizzi la paziente sia dal punto di vista organico che funzionale.

 

IL TRATTAMENTO

Il trattamento si articola su più livelli:

  1. Informare il paziente, su alcune delle caratteristiche principali che riguardano il suo disturbo per aumentarne la compliance.

Primo passo fondamentale, è che la paziente abbia consapevolezza dei propri organi pelvici, delle loro funzioni e  che prenda coscienza del reclutamento muscolare del pavimento pelvico. L’obiettivo iniziale consiste quindi nel far conoscere al paziente il tipo di patologia che presenta e com’è formato il proprio perineo.
Viene fatto un colloquio esplicativo, coadiuvato dall’uso di semplici tavole anatomiche, in questo modo si andrà  a sviluppare una immagine corporea corticale della regione perineale. Verranno successivamente spiegati alcuni aspetti del trattamento riabilitativo. 
Qualora se ne preveda la necessità, vengono mostrate al paziente le apparecchiature  e le sonde che verranno impiegate.

  1. Restituzione o costruzione di un controllo volontario della muscolatura del pavimento pelvico e correzione dei pattern muscolari dissinergici, sia a livello perineale che a livello del torchio addominale.

E’ fondamentale che la paziente abbia consapevolezza dei propri organi pelvici e delle loro funzioni e prenda coscienza del reclutamento muscolare del pavimento pelvico: l’obiettivo iniziale consiste quindi nel far conoscere al paziente il proprio perineo, attraverso esercizi di contrazione-rilasciamento, contrazione-tenuta-rilasciamento, rilasciamento (in caso di patologia dolorosa).
Oltre alla mancanza di “attenzione” nei riguardi dell’area perineale, sono molto frequenti anche le alterazioni del corretto pattern respiratorio. 
Atteggiamenti errati, spesso suggeriti da necessità estetiche (come le posture in atteggiamento inspiratorio per appiattire l’addome) o secondarie a situazioni patologiche di altra natura (sindromi dolorose) possono determinare blocchi diaframmatici che sono causa, a loro volta, di una attivazione scorretta o d’inattivazione della muscolatura addomino-plevica, con conseguente aumentato rischio di disfunzioni del pavimento pelvico.
 Anche in quest’ambito, il primo approccio da prendere in considerazione è la presa di coscienza del problema.
 Una volta presa coscienza del movimento e dei corretti schemi di utilizzo dei muscoli, si lavora sull’eliminazione dell’utilizzo di muscoli sinergici che possono aver preso il sopravvento durante l’esecuzione del pattern motorio. Questo lavoro viene fatto attraverso la chinesiterapia pelvi-perineale (CPP), dal biofeedback (BFB), dalla stimolazione elettrica funzionale (FES) e la stimolazione del nervo tibiale posteriore secondo Stoller (SANS: Stoller’s Afferent Nerve Stimulation).

Fisiokinesiterapia (CPP)
Base del trattamento terapeutico, la chinesiterapia pelvi perineale si fonda sull’esercizio terapeutico dei muscoli del pavimento pelvico. 
Un programma di chinesiterapia perineale prevede tre fasi sequenziali: a) riconoscere i muscoli del perineo; b) allenare i muscoli del perineo; c) usare i muscoli del perineo.
Le tecniche chinesiterapiche si basano sull’utilizzo elettivo del muscolo pubococcigeo, dotato di una contrazione sinergica e quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico deve essere sequenziale, dall’approccio propriocettivo intravaginale o rettale sino al ripristino degli automatismi addomino-perineali.

Tale programma chinesiterapico prevede:

  • presa di coscienza della muscolatura perineale;
  • eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica all’attività perineale (agonista e antagonista);
  • esercizi di rinforzo o di rilassamento muscolare perineale selettivo;
  • training volto all’automatizzazione dell’attività perineale durante gli atti della vita quotidiana.

L’indicazione principale alla chinesiterapia è rappresentata dall’insufficienza perineale pura od associata all’incontinenza urinaria e/o al prolasso genitale.

Biofeedback terapia (BFB)

La tecnica di biofeedback prevede gli stessi esercizi di contrazione o rilassamento perineale, ma si avvale di un computer che permette la conversione di un segnale biologico riferito a funzioni somatiche o viscerali, esempio la contrazione muscolare, in un segnale acustico e/o visivo. Sul monitor il paziente vede il grafico del proprio lavoro muscolare, poiché ad ogni contrazione o rilassamento si forma un tracciato che ne indica l’intensità e la durata, mentre un secondo grafico avverte se sta utilizzando i muscoli addominali, cioè quelli non corretti.
La conversione è istantanea, accurata e quantitativamente proporzionale alla risposta generata, e consente al paziente di divenire cosciente di queste funzioni, con la possibilità di modificare volontariamente una risposta inadeguata.

Le indicazioni, di utilizzo del biofeedback in campo perineale sono:

(a) potenziamento della presa di coscienza, fornito da una traccia a computer, che dovrà essere seguita il più possibile sotto controllo visivo.

(b) gestione dell’inversione del comando perineale. Qui è necessario ricorrere ad un doppio monitoraggio a livello pelvico e a livello dei muscoli addominali. Alla richiesta di contrazione del pavimento pelvico si osserva la presenza di una contrazione a livello dei muscoli addominali, che porta poi ad una spinta verso il pavimento pelvico. Il trattamento riabilitativo ha come obbiettivo il controllo ed il miglioramento della contrazione del pavimento pelvico, associato ad una contrazione “accettabile ” o assente dei muscoli addominali.
 Questa problematica può essere presente nella defecazione ostruita.

(c) riduzione dell’iperattività muscolare: in questo caso il trattamento è finalizzato ad inibire tale attività, presente in concomitanza alle sindromi di dolore cronico pelvico o ad esempio nella defecazione ostruita.

(d) riduzione del dolore tramite la presa di coscienza dello status muscolare e la conseguente acquisizione della capacità di rilassamento della muscolatura perineale.

Stimolazione elettrica funzionale (FES)
La Stimolazione Elettrica Funzionale si è rivelata essere un mezzo molto efficace per la presa di coscienza del pavimento pelvico e rappresenta un’importante componente del progetto riabilitativo.

Le finalità della SEF perineale sono:
 Rinforzo della coscienza perineale e apprendimento dell’attività muscolare perineale; questo obiettivo viene particolarmente perseguito in quei pazienti che presentano una scarsa capacità a contrarre volontariamente il perineo, spesso con una inversione del comando perineale
Incremento del tono-trofismo muscolare sfintero-perineale con benefica ripercussione sul profilo pressorio uretrale; rappresenta l’obiettivo da raggiungere nell’insufficienza sfinterica ed anche nel difetto di trasmissione della pressione addominale all’uretra.
Inibizione dell’iperattività detrusoriale (muscolo della vescica), ricercata nell’instabilità detrusoriale.
Rinforzo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo. 
Effetto antalgico loco-regionale (soprattutto utilizzato nel post-partum per le pazienti che presentano sequele dolorose dovute all’episiotomia o nei pazienti affetti da sindromi dolorose pelviche).

Stimolazione del nervo tibiale posteriore secondo Stoller (SANS: Stoller’s Afferent Nerve Stimulation) 
E’ un trattamento riabilitativo approdato in Europa relativamente di recente. Questa tecnica fu descritta per la prima volta da Stoller alla fine degli anni Novanta per il trattamento della sindrome della vescica iperattiva. Il punto di stimolazione, situato 4-5 cm cranialmente al malleolo mediale, già era conosciuto dall’agopuntura cinese tradizionale, come il sito per la regolazione della funzione vescicale. La neuromodulazione si ottiene stimolando elettricamente il nervo tibiale posteriore in prossimità della caviglia. Tale nervo contiene fibre che originano dalla radice sacrale S3, dalla quale partono fibre per l’innervazione della vescicale. Il razionale della tecnica è che, stimolando i nervi parasimpatici che originano a livello spinale S2-S4, si determina una stimolazione riflessa a livello detrusoriale (muscolo vescicale) e del collo vescicale. 
Un elettrodo di superficie viene posizionato a circa 4-5 cm cranialmente al malleolo mediale della caviglia destra o sinistra e poco posteriormente rispetto al margine tibiale. Un altro elettrodo viene poi posizionato sulla superficie mediale del calcagno omolaterale. I due elettrodi vengono connessi ad uno stimolatore elettrico di basso voltaggio, di 9 volt. La corrente di stimolazione varia da 1 a 10 milliampere con una frequenza fissa di 20 Hz ed un’ampiezza di pulsazione di 200 millisecondi. Questa corrente viene incrementata finchè non si nota la flessione dell’alluce o l’apertura a ventaglio di tutte le dita del piede. Nella maggior parte dei casi, la risposta motoria si accompagna ad una risposta sensoriale di irradiazione, di formicolio, che si estende alla pianta del piede. La stimolazione elettrica viene riportata a un livello soglia tollerato dal paziente. Durante la seduta, l’aumento dello stimolo elettrico è consentito ogni volta che si verifica la riduzione di questa sensazione, per una condizione di adattamento. Le sessioni di stimolazione durano 30 minuti e sono eseguite una volta a settimana per 10-12 settimane. In un rapporto su un piccolo numero di pazienti, la possibilità di una stimolazione più frequente è stata analizzata: secondo questa pubblicazione, una stimolazione compiuta 3 volte a settimana sembra garantire gli stessi risultati ottenuti con un protocollo di stimolazione settimanale. Il vantaggio di sessioni più frequenti è quello di ottenere effetti in meno tempo (4 settimane invece di 10-12): infatti, i risultati sembrano essere dipendenti dal numero di stimolazioni compiute e non dal tempo trascorso dall’inizio del programma di stimolazione. Il vantaggio di questa tecnica è di non essere invasiva e ben tollerata; infatti, è una terapia non chirurgica, che, in confronto alla neuromodulazione nervosa sacrale, non necessita di un impianto di uno stimolatore a permanenza.

Horizontal ® Therapy

  1. Miglioramento della sensibilità

Validi strumenti per il miglioramento della sensibilità, sono:

Stimolazioni digitali peri ed intraorifiziali eseguite dall’operatore; consistono in manovre di massaggio profondo e di digitopressione della muscolatura sfinterica e dell’elevatore dell’ano.

Stretching manuale passivo ed in facilitazione della muscolatura perineale, attraverso manovre di stiramento lento, passivo della muscolatura dell’elevatore dell’ano, in associazione, a tecniche di reflex, che consistono in rapidi stiramenti muscolari.

  1. Rimozione di eventuali tensioni o dolori a carico della muscolatura locale

Avviene mediante:

– tecniche manuali

– elettroterapia antalgica (TENS)

Le tecniche manuali che possono essere utilizzate nel trattamento riabilitativo delle algie pelviche sono rappresentate dal massaggio, il quale, trova il suo razionale negli effetti dello stesso a 3 livelli diversi:

◦azione meccanica diretta sulle fibre muscolari e sul connettivo con effetti sul circolo venoso e linfatico in termini di facilitazione del drenaggio con mobilizzazione di liquidi e cataboliti

◦azione iperemica attiva con miglioramento del trofismo muscolare
◦azione su tessuti contratti o retratti per rimuovere cicatrici o tessuti sclerotici

 

L’instaurarsi di una buona comunicazione con il paziente sarà la base della validità dell’approccio alla riabilitazione: la terapia non è rapida, né tantomeno agevole perché impegna il paziente in tempi che sconfinano da quelli ambulatoriali, con esercizi domiciliari e con pratiche da effettuare con continuità, accuratezza e convinzione. Il grado di collaborazione dovrà essere stimolato, favorendo lo sviluppo nell’animo del paziente di una maggior fiducia nelle proprie capacità di poter contribuire in modo attivo e determinante alla risoluzione del problema.

 

  1. Trattamento delle alterazioni posturali e di eventuali problematiche posturali secondarie

La postura è l’adattamento personalizzato di ogni individuo all’ambiente fisico, psichico ed emozionale. Può essere considerata anche come la nostra risposta alla forza di gravità. Sempre di più, però, la postura risulta implicata in molte problematiche muscolo-scheletriche ed organiche come ad esempio i disordini del pavimento pelvico.
Il compito del trattamento delle alterazioni posturali, mira al miglioramento di gesti motori sia in statica che in dinamica che portano a problematiche modeste o gravi al tratto pelvico.
Il trattamento prevede l’utilizzo di una metodica riabilitativa chiamata Riabilitazione Posturale Globale