Incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria non è una malattia che altera lo stato di salute della persona, ma è una condizione che limita le attività sociali e deprime, a livello psicofisico, per la perdita di dignità.

Per incontinenza urinaria si intende la perdita o la mancata acquisizione della capacità  di urinare volontariamente in un luogo e con tempi socialmente accettabili; può manifestarsi con gravità variabile, ma anche le perdite minori costituiscono un problema igienico e personale che può compromettere in misura rilevante la qualità della vita.

Nella popolazione compresa tra i 15 e i 64 anni la prevalenza di incontinenza urinaria negli uomini varia all’1,5 al 5% e nelle donne dal 10 al 30%. Per i soggetti non ospedalizzati di età superiore ai 60 anni, la prevalenza varia dal 15 al 35%, mentre tra gli anziani ospedalizzati e superiore al 50%.

L’utilizzo della riabilitazione in questo ambito permette una buona risposta terapeutica ad approcci comportamentali non invasivi, il possibile protagonismo del paziente nella sua cura e il conseguente miglioramento della qualità della vita del paziente, in quanto contrariamente all’opinione comune, l’incontinenza urinaria può essere trattata nella maggioranza dei casi, con l’obiettivo di risolverla o quantomeno di ridurla.

Cenni di anatomia

La vescica funziona come serbatoio e permette la raccolta delle urine e lo svuotamento periodico secondo le necessità sociali dell’individuo. Poiché ciò avvenga è necessario che la vescica possegga una innervazione integra e una capacità muscolare ottimale, essendo presenti il muscolo detrassero (della vescica) e i muscoli sfinteriali (uno interno involontario e uno esterno volontario).

L’attività della vescica è suddivisa in 2 fasi :

Riempimento: In questa fase la vescica si riempie e gli sfinteri sono contratti permettendo la continenza, assieme alla capacità di elasticità, di conformità anatomia e di adattamento della vescica. L’incremento della distensione vescicale porta ad un corrispondente aumento  di tensione degli sfinteri con progressiva consapevolezza dello stimolo.

Svuotamento: Ad opera di una contrazione del muscolo detrassero e una inibizione della contrazione degli sfinteri, inizia la minzione.

L’attività minzione è una funzione volontaria, per questo motivo può essere interrotta con la contrazione dello sfintere esterno.

L’incontinenza urinari può essere transitoria (regredisce in relazione alla guarigione della malattia o in relazione alla correzione del fattore che l’ha prodotta) o persistente (si mantiene nel tempo.

In relazione alla clinica incontinenza può essere:

Incontinenza da sforzo (Stress Incontinence)

L’incontinenza da sforzo viene anche denominata da stress, poiché gli eventi che scatenano la perdita di urina provengono dall’esterno dell’apparato urinario (tosse, risata, sforzo).

Si tratta di una situazione fisiopatologica in cui lo squilibrio tra la pressione all’interno della vescica e quella uretrale è determinata da una ipoattività dello sfintere uretrale. Il sistema sfinteriale non è più in grado di sostenere i repentini aumenti della pressione intraddominale, a causa di un’alterazione del supporto anatomico dell’uretra o da una perdita della funzione della muscolatura uretrale, e la manifestazione più evidente è l’incapacità di trattenere l’urina in caso di starnuti, risate, salti, sforzi fisici, durante il rapporto sessuale ecc.

Questo tipo di incontinenza colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Spesso l’uomo presenta una incontinenza urinaria da sforzo in relazione ad un intervento di prostatectomia radicale, che spesso stravolge il meccanismo sfinteriale, soprattutto per quanto riguarda gli elementi di compressione dell’uretra.

 

Incontinenza da urgenza (Urge incontinence)

L’incontinenza da urgenza si manifesta con lo stimolo imperioso difficile a rimandare di urinare e l’incapacità della persona a trattenere l’urina. La quantità di urina emessa può essere considerevole arrivando fino al completo svuotamento della vescica. la sensazione di urgenza può avvenire in qualsiasi posizione e sia di giorno che di notte.

L’origine è dovuta a iper-eccitabilità del muscolo detrusore (muscolo della vescica) che reagisce autonomamente, in maniera disordinata e imprevedibile. Il risultato è una elevata pressione a bassi volumi che supera rapidamente la resistenza sfinteriale portando a perdita involontaria di urine.

 

Incontinenza da rigurgito (owerflow incontinence)

Questo tipo di incontinenza è conseguente ad una ritenzione cronica di urina causata essenzialmente da due motivi: un’ostruzione alla fuoriuscita di liquidi per cause meccaniche o neuromuscolari oppure un’incapacità del detrusore di contrarsi efficacemente, per questi motivi, le urine arrivano a fluire quasi in modo continuo sotto forma di gocciolamento con sintomi di incontinenza urinaria da urgenza o da sforzo.

Il motivo più frequente di ostruzione è l’ipertrofia prostatica benigna.

Altri motivi di incontinenza da sovra-riempimento sono le riduzioni del lume uretrale, a seguito di cicatrizzazione post-infiammatoria o da traumatismo anche chirurgico ( resezioni prostatiche trans uretrali ecc.), le patologie tumorali, le prostatiti e la disinnergia tra lo sfintere e il detrusore.

E’ stato riscontrato che l’intervento di prostatectomia radicale, riducendo la morbidezza uretrale, non permette più all’uretra di assumere la forma ad imbuto e di conseguenza causa ostruzione allo svuotamento vescicale.

Quando la pressione intravescicale oltrepassa quella uretrale, avviene la perdita involontaria di poche gocce di urina, fino al ripristino dell’equilibrio.

Con il passare del tempo il muscolo detrusore diviene ipertrofico per il continuo sforzarsi nello svuotare la vescica, perdendo progressivamente funzionalità.

 

Incontinenza riflessa

Appartiene solo a specifiche situazioni patologiche che interrompono la trasmissione dello stimolo nervoso attraverso il canale midollare tra l’encefalo e l’asse vescica-sfinteri.

La condizione scatenante più tipica è il trauma vertebrale, ma può accadere anche in altre gravi patologie come la sclerosi a placche, la neuropatia diabetica, l’ictus cerebrale, il morbo di Parkinson, tumori spinali, ecc.

Spesso insorge una ritenzione cronica di urina dovuto al mancato coordinamento tra contrazione detrusoriale e rilascio sfinteriale, denominato dissinergia.

 

Incontinenza funzionale

Questo tipo di incontinenza è causata da fattori che esulano dalla compromissione del tratto urinario, il sistema di controllo della minzione è potenzialmente integro, ma l’individuo non è ugualmente in grado di trattenere le urine (deficit cognitivo).

Di solito l’urina fuoriesce involontariamente, in grande quantità, fino al completo svuotamento della vescica e durante le perdite l’individuo ha la percezione del rilascio dello sfintere e del fatto di essersi bagnato.

 

Incontinenza mista

Rappresenta la compresenza di forme diverse di incontinenza e il caso più tipico associa l’incontinenza da urgenza e da stress.

Sintomaticamente, i sistemi muscolari vescico-sfinteriali non sono più in grado di sostenere aumenti pressori intraddominali repentini e nemmeno i fortissimi stimoli minzionali di cui soffre l’assistito

 

Giggle incontinence (incontinenza risoria)

Perdita urinaria in relazione ad una risata, in generale interessa soggetti giovani e di sesso femminile.

 

Un passo importante nella cura dell’incontinenza urinaria è la riabilitazione, indicata se la lesione non è rilevante e se i nervi risultano integri in pazienti che presentano una ridotta capacità sensitiva o che presentano una scarsa attività muscolare. Questi esercizi portano al miglioramento, al potenziamento e all’aumento della resistenza della muscolatura di sfinteri e pavimento pelvico e una inibizione della attività detrusoriale, attraverso un training muscolare specifico sotto la guida del riabilitatore; questo porterà il paziente ad essere in grado di resistere allo stimolo minzionale in momenti poco opportuni.

Tecniche utilizzate:

  • Chinesiterapia pelvi-perineale: Insieme di tecniche di attivazione muscolare che hanno come scopo il miglioramento della funzione statica e dinamica. Importanza della consapevolezza del proprio corpo. Prevede l’informazione del paziente, la presa di coscienza, l’esecuzione attiva dell’esercizio e la sua automatizzazione. Porta ad una riprogrammazione sensitiva e motoria che coinvolge la muscolatura, il SNP e il SNC.
  • Biofeedback: Permette la conversione di un segnale biologico riferito ad una funzione organica (contrazione o rilassamento muscolare) in un segnale visivo o sonoro. Il paziente attraverso il ritorno informazionale sarà poi in grado di apprendere, riconoscere e infine correggere eventuali pattern dissinergici. E’ basato sulla terapia comportamentista. Prevede l’utilizzo di sonde endovaginali elettromiografiche o pressorie.
  • Elettrostimolazione funzionale anale: Tecnica passiva di propriocezione con effetto diretto sulle fibre muscolari; permette l’attivazione della motilità volontaria e il miglioramento del controllo neuromotorio e della inibizione detrusoriale con effetti positivi sul trofismo e sulla forza muscolare.
  • Terapia comportamentale

Associando queste tecniche, si elabora il trattamento che prevede la presa di coscienza del proprio piano perineale, il miglioramento della sensibilità, del tono e  della forza muscolare, della capacità di contrazione, la correzione di alterazioni della statica pelvica, l’ottimizzazione degli automatismi, il rispristino di sinergismi respiratori addomino-pelvici e il recupero di una qualità di vita soddisfacente.