Sindrome della vescia iperattiva (Overactive Bladder Syndrome-OAB).
Con tale termine, si identifica una condizione clinica, in cui sono presenti singolarmente rappresentati o in associazione nella stessa paziente, sintomi di urgenza minzionale, aumentata frequenza minzionale, diurna e/o notturna (frequenza o pollacchiuria: > 8 minzioni / 24 ore ; nucturia: >= 2 minzioni /notte), con o senza incontinenza urinaria da urgenza.
Importanza dell’assenza di fattori metabolici e/o patologici obbiettivabili a carico delle vie urinarie che possono spiegare i sintomi stessi.
I disturbi riferiti dalla paziente, sono provocati dall’insorgenza nella fase di riempimento vescicale di contrazioni volontarie e premature del muscolo della vescia, che generano il sintomo chiave della sindrome, che è rappresentato dall’urgenza minzionale, definita come desiderio improvviso, impellente, imperioso e non rinviabile di urinare. Questo, determina un aumento della frequenza minzionale e che, se non soppresso e se associato ad un certo grado di incompetenza uretrale si può accompagnare ad incontinenza urinaria.
La diagnosi si raggiunge attraverso un processo clinico e in alcuni casi, con l’esame urodinamico e consente una immediata adozione di un trattamento conservativo: comportamentale, riabilitativo e/o farmacologico.
L’elevata incidenza e prevalenza dell’OAB nella popolazione femminile generale e il significativo impatto di tale sindrome sulla qualità di vita del paziente, necessita di una particolare attenzione e di un accurato trattamento.
Spesso non si ricorre all’aiuto medico, o per la vergogna e reticenza soggettiva a parlarne o perché si ritiene, che i disturbi del controllo vescicale siano parte integrante del processo di invecchiamento e quindi non vi sia nulla da fare.
Frequentemente, le persone affette da OAB ricorrono ad una serie di strategie personali di compenso, come bere meno, ridurre l’attività fisica o sociale, oppure mappare i bagni cercando da soli di ripristinare un certo livello di fiducia nella vita di tutti i giorni.
Con il passare del tempo, tale condizione, se non trattata può essere accompagnata da incontinenza urinaria con conseguente isolamento sociale e perdita di autostima.
L’OAB si accompagna ad un riconosciuto e rilevante costo di malattia, associato ad un impatto negativo sulla qualità della vita, con conseguente compromissione della funzionalità fisica psicologica, sessuale, sociale e lavorativa, del ciclo del sonno e della vita di relazione.
Essa rappresenta quindi, un disturbo generale della persona che ne è affetta che ne modifica negativamente le condizioni psico-sociali, lo stile di vita e le attività quotidiane, la performance lavorativa e famigliare, il benessere emotivo, l’autostima e il comportamento sessuale e relazionale.
Anche in assenza di incontinenza, l’OAB provoca comunque ansia e paura di incontinenza.
Le forme di OAB associate ad incontinenza da urgenza si accompagnano poi a maggiori problemi sociali.
E’ noto che possediamo delle riconosciute ed efficaci possibilità terapeutiche: la terapia comportamentale, il Bladder Training, la riabilitazione perineale integrata e il trattamento farmacologico.
Eziopatogenesi
La vescia dell’adulto normale contiene 300-600 ml di urina e il riflesso minzionale si attiva a circa 400 ml, tuttavia la minzione, può essere inibita dalla soppressione centrale o dalla contrazione volontaria dello sfintere esterno uretrale.
Un problema a questo livello può causare una perdita di controllo della funzionalità vescicale.
Le normali modificazioni fisiologiche legate all’invecchiamento, come la ridotta capacità della vescica e la riduzione del tono muscolare possono favorire lo sviluppo di fattori che potrebbero portare alla OAB associata o meno ad incontinenza urinaria.
L’urotelio è un tipo di tessuto epiteliale che costituisce il rivestimento interno della vescica e delle vie urinarie. La sua funzione, è quella di essere distensibile al riempimento vescicale e impermeabile alle sostanze contenute nella vescica.
E’ composto da almeno tre strati:
- – uno strato di cellule basali,
- – uno strato intermedio formato da cellule clavate;
- – uno strato superficiale o apicale composto da cellule esagonali di grande dimensioni note come cellule a ombrello.
La superficie apicale dell’urotelio è ricoperta da uno strato di glicosaminoglicani solfato che si pensa agiscano come un fattore aspecifico antiaderenza e come meccanismo di difesa contro le infezioni.
Nonostante l’urotelio rappresenti un ostacolo, una serie di fattori locali, come PH tissutale, traumi meccanici o chimici e infezione batterica, sono in grado di modulare la funzione barriera dell’urotelio. Se la barriera è compromessa, acqua, urea e sostanze tossiche possono passare nel tessuto sottostante scatenando sindromi di urgenza, frequenza e dolore durante il riempimento vescicale e la minzione.
Le infezioni delle vie urinari, iniziano con l’adesione dei batteri alle proteine della superficie delle cellule ombrello. L’interiorizzazione del batteri nelle cellule ombrello e la formazione di colonie intracellulari sono state implicate nel meccanismo di infezione cronica delle vie urinarie.
In sintesi, le modificazioni dell’urotelio e/o la perdita di integrità epiteliale, possono causare il passaggio di sostanze tossiche e irritanti attraverso l’urotelio o il rilascio di sostanze neuroattive dall’urotelio, con conseguenti cambiamento nelle proprietà dei nervi sensoriale e quindi la comparsa si sintomi urinari come frequenza e urgenza.
Iter diagnostico
Si identificano tre principali gruppi sintomatologici del basso tratto urinario:
– sintomi da ritenzione
– sintomi da svuotamento
– sintomi post minzionali.
L’OAB, costituisce un sottogruppo dei sintomi da ritenzione, che si verificano durante il riempimento vescicale.
Con il termine di Sindrome della Vescica Iperattiva o OAB, si intende la presenza di una sintomatologia che comprende, l’urgenza minzionale e l’aumento della frequenza diurna e notturna, associata a meno a incontinenza urinaria da sforzo.
Nell’iter diagnostico oltre all’anamnesi occorrono:
– diario minzionale;
– esame obiettivo uro-ginecologico;
– esami diagnostici di primo livello (esame urine completo).
Valutazione
Non dobbiamo mai dimenticare la raccolta orientata e attenta della storia clinica della paziente (generale, ostetrica, uro-ginecologica, psicologica) che non rappresenta una formalità clinica, ma il primo insostituibile presupposto, ad un corretto e adeguato mosaico diagnostico.
Nella valutazione anamnestica di questo tipo di paziente, non dobbiamo focalizzare l’attenzione solo sui sintomi urinari riferiti, ma le informazioni richieste devono riguardare sempre, anche:
– la statica pelvica;
– le anomalie del ciclo mestruale;
– lo stato ormonale;
– le problematiche distrofiche del basso tratto genitale;
– le abitudini e le disfunzioni sessuali;
– i disturbi anorettali
– lo stato fisico generale e mentale e la reale percezione soggettiva dell’impatto negativo che i sintomi hanno sulla sua qualità della vita della paziente.
Per la valutazione dei sintomi urinari abbiamo a disposizione diversi questionari, la cui somministrazione rende possibile una valutazione qualitativa e quantitativa dei sintomi urinari della paziente.
In oltre, alcuni questionari generici o malattica specifici rappresentano l’unico strumento efficace per ottenere una corretta e adeguata valutazione della qualità della vita della paziente.
Ad una attenta e mirata raccolta anamnestica e sintomatologica, va associata una raccolta oggettiva della funzionalità vescico uretrale, attraverso la somministrazione di un diario minzionale.
Il diario minzionale, o carta delle minzioni, è una modalità di raccolta della funzione vescicouretrale della paziente, la registrazione della quantità della diuresi e, degli eventi minzionali, in rapporto all’assunzione di liquidi, per un periodo di amento 24 ore, offre delle informazioni oggettive e reali di attività quotidiana e sulla attività di riempimento e svuotamento vescicale.
Dopo la raccolta di questi dati, si valuta l’entità del problema, si stabilisce il programma riabilitativo e durante il trattamento, si verifica l’andamento della terapia, sempre attraverso la compilazione del diario minzionale.
Numerosi studi hanno approvato l’efficacia a breve e medio termine di tale metodica rieducativa nel ridurre gli episodi di incontinenza delle pazienti.
Una volta effettuata la diagnosi ed escluse patologie organiche rilevanti, il primo trattamento della Sindrome della Vescica Iperattiva deve, quindi, essere realizzato, con interventi comportamentali sullo stile di vita, come ad esempio, la sospensione del fumo, o la riduzione di sostanze irritanti per l’urotelio come caffeina e teina.
Terapia riabilitativa
Le opzioni terapeutiche conservative di primo livello a nostra disposizione, sono rappresentate dal Trainig vescicale e dalle tecniche di riabilitazione del pavimento pelvico.
La rieducazione vescicale o Bladder Trainig, ha l’obbiettivo di ripristinare il controllo volontario della minzione, attraverso l’aumento progressivo degli intervalli interminzionali.
Richiede un buon livello cognitivo della paziente , motivazione ed una discreta autonomia funzionale, poiché, implica la capacità di riuscire ad inibire l’urgenza minzionale per espletare la minzione solo agli intervalli stabiliti
Certamente, la terapia conservativa non farmacologica più studiata , più applicata e più efficace della OAB, è rappresentata dalle tecniche di riabilitazione perineale.
Questa metodica dovrebbe sempre rappresentare il primo approccio terapeutico per le alterazione del pavimento pelvico, per l’assenza di effetti collaterali, per i buoni risultati che si possono ottenere e perché non compromette una eventuale, successiva opzione chirurgica.
Non esiste in letteratura un protocollo riabilitativo strutturato, condiviso e univoco, solo la loro somministrazione critica , l’esperienza clinica quotidiana, la verifica dei risultati a medio e lungo termine e le specifiche competenze individuali, possono guidarne l’uso ragionato e integrato.
Fisiokinesiterapia (FKT)
Con il termine kinesiterapia pelvi perineale intendiamo un trattamento conservativo che miri a facilitare il reclutamento la contrazione e l’utilizzo del muscolo elevatore dell’ano attraverso la proposta di esercizi che ne migliorino il tono, il trofismo, la forza e la resistenza.
Tale tecnica, anche applicata singolarmente, ha lo scopo di:
– Rinforzare l’azione di supporto dei visceri pelvici;
– Sostegno e stabilizzazione della giunzione vescico-uretrale e dell’uretra media;
– Mantenimento della pressione di chiusura uretrale;
– Sviluppo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo;
– Rinforzo della motricità volontaria sfinterica;
– Inibizione dell’attività detrusoriale;
– Miglioramento della qualità della vita sessuale.
La chinesiterapia pelvica si articola di 4 fasi:
– Presa di coscienza della muscolatura perineale;
– Eliminazione di sinergie di muscoli agonisti ed antagonisti;
– Esercizi di Trainig muscolare perineale;
– Automatizzazione perineale agli stress e alle attività quotidiane.
La terapia domiciliare è parte integrante del processo di trattamento e, permette di completare e perfezionare il lavoro svolto con il terapista e mantenere i risultati ottenuti dopo la conclusione delle sedute ambulatoriali.
Lo sviluppo del programma riabilitativo richiede un serio impegno sia da parte del terapista che del paziente. E’ essenziale che sin dalle prime sedute si sviluppi un rapporto di fiducia tra terapista e paziente. Il paziente deve essere cosciente dell’entità del suo problema e delle sue possibilità di recupero ; è importante sottolineare come la sua collaborazione in ambulatorio, ma ancora di più a casa, sia indispensabile per l’ottima riuscita del trattamento.
Biofeedback (BFB)
Punto fondamentale di questa tecnica d’apprendimento è la conoscenza immediata, precisa e semplificata dell’errore che permette, all’atto seguente, di predisporre una diversa strategia. Con esso, è infatti possibile, registrare attività muscolari poco percepite dalla paziente e di evidenziarle su un grafico a computer.
Il biofeedback utilizza sonde endocavitarie elettromiografiche, che rilevano l’attività elettrica dei muscoli durante la contrazione muscolare e manometriche, attraverso sonde pressorie, che rilevano la variazione di pressione durante la contrazione muscolare.
Le indicazioni terapeutiche per il biofeedback sono:
– Deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale;
– Ipovalidità perineale;
– Ipertono perineale;
– Inversione di comando perineale, dove la paziente anziché stringere la muscolatura perineale, effettua una spinta attraverso l’utilizzo della muscolatura antagonista.
Elettrostimolazione Funzionale (SEF)
Metodica riabilitativa passiva, atta a migliorare o ripristinare funzioni corporee parzialmente compromesse.
La SEF incrementa il tono sfintero-perineale, con aumento della pressione di chiusura uretrale, facilita la presa di coscienza dei muscoli perineali, determinando una contrazione funzionale efficace, rinforza il riflesso di chiusura uretrale allo stress, inibisce l’iperattività detrusoriale, permette un aumento della resistenza alla fatica e permette una analgesia loco-regionale. L’indicazione elettiva della SEF è la sindrome della vescica iperattiva o la franca iperattività detrusoriale.
La stimolazione viene effettuata attraverso l’utilizzo di sonde endocavitarie in materiale plastico, con elettrodi in acciaio inossidabile, acido resistenti.
Stimolazione del nervo tibiale posteriore
I risultati di tale metodica nel trattamento dell’iperattività detrusoriale sono comparabili nei vari studi scientifici, con una percentuale di successo variabile tra il 60 e il 70%.
Questo miglioramento è tradotto in parametri del diario minzionale e qualità della vita della paziente.